ЖизньКалечащие операции:
6 вопросов
о клиторэктомии
Почему её делают и законна ли процедура
В начале недели стало известно, что московский медицинский центр «Бест Клиник» предлагает клиторэктомию — калечащую операцию на половых органах, подразумевающую удаление клитора; репортаж об этом опубликовала «Медуза». Сначала на сайте клиники изменили описание процедуры — из него убрали фразу «обрезание клитора проводится девочкам до начала периода полового созревания, обычно в возрасте от 5 до 12 лет». Позднее сообщение и вовсе удалили с сайта, но на сохранившихся скриншотах осталась информация о трёх видах клиторэктомии: удалении капюшона клитора, удалении головки клитора вместе с капюшоном и малыми половыми губами и инфибуляции, то есть процедуры по созданию препятствия для проникающего вагинального секса. В описании указывалось, что медицинских показаний для этой услуги нет, так что «вмешательство производится по религиозным или ритуальным мотивам».
Уже после того, как информация исчезла с сайта «Бест Клиник», пользователи соцсетей обнаружили, что по запросу «клиторэктомия Москва» находятся и другие медучреждения — их выдают агрегаторы, помогающие узнать, где оказывают ту или иную услугу. Представители нескольких из них сразу заявили, что клиники не только не предлагают такого рода вмешательство, но и выступают резко против него — так поступил, например, директор клиники «Семейная» Павел Бранд.
Во многих странах подобные калечащие операции запрещены на законодательном уровне, например в нескольких африканских государствах, а также в Австралии, Австрии, Норвегии и Великобритании. Тем не менее остаётся немало мест по всему миру, где их по-прежнему проводят, как незаконно, так и «легально» — по данным Фонда ООН в области народонаселения, одну из пяти калечащих операций на половых органах проводит медицинский работник. Разбираемся, как процедура клиторэктомии оказывается в арсенале клиник, может ли она быть законной и есть ли разница между ней и калечащими операциями на половых органах.
александра савина
Можно ли сравнивать это вмешательство с мужским обрезанием?
Калечащие операции на женских половых органах нередко называют «женским обрезанием», но в мире от этой формулировки постепенно отказываются. Связано это в первую очередь с тем, что словосочетание «женское обрезание» приводит к некорректному сравнению с мужским обрезанием — вполне легальной и распространённой медицинской процедурой. В отличие от калечащих операций, мужское обрезание может приносить пользу — пока единственным аргументом против него остаётся риск осложнений. В остальном же исследования говорят скорее в пользу процедуры: мужское обрезание снижает риск множества инфекций, передающихся половым путём, в том числе ВИЧ и ВПЧ, а также инфекций мочевыводящих путей — цистита и уретрита.
Для калечащих операций на женских половых органах, наоборот, нет никаких медицинских предпосылок — а последствия оказываются очень тяжёлыми. Существует несколько видов калечащих операций. Тип I (собственно, клиторэктомия) подразумевает полное или частичное удаление головки клитора (в некоторых случаях делают надрез или удаляют только капюшон клитора). Тип II подразумевает удаление внешней части клитора и малых половых губ (иногда удаляют ещё и большие половые губы). При типе III (инфибуляция, или «фараоново обрезание») удаляют малые или большие половые губы, а затем ткани зашивают, оставляя лишь маленькое отверстие. Тип IV подразумевает все остальные калечащие операции: проколы, надрезы, прижигания или разрезы во влагалище. Процедуры могут оставлять последствия разной тяжести: приносить боль и дискомфорт (как при половом акте, так и постоянные), инфекции, вызывать кровотечение и кровопотерю, оставлять травмы (физические и психологические), приводить к депрессии, трудностям при беременности и родах, бесплодию. При операциях III типа у женщины могут возникнуть проблемы с выведением менструальной крови из организма; иногда ткани несколько раз разрезают и сшивают обратно — для полового акта и родов. Всё это показывает, что сравнивать две процедуры нельзя: «женское обрезание» логичнее приравнять к пыткам.
Бывают ли медицинские показания к клиторэктомии?
Термин «клиторэктомия» существует и в медицинской практике. «Эктомия» обозначает удаление (частичное или полное) органа или какой-то части тела — в теории это может подразумевать и головку клитора. В медицинской практике клиторэктомия действительно существует — но скорее не как отдельное действие, а как часть более сложной операции. Карина Бондаренко, доктор медицинских наук, врач-гинеколог клиники «Рассвет», говорит, что вообще не встречала в своей практике женщин с показаниями к изолированной клиторэктомии. По словам врача, часть клитора могут удалять в рамках вульвэктомии при лечении рака вульвы. Национальная служба здравоохранения Великобритании также отмечает удаление головки клитора как одну из возможных операций при раке вульвы — хоть и не самую распространённую.
Для калечащих операций
на женских половых органах нет никаких медицинских предпосылок
Медицинские процедуры с выступающей частью клитора также возможны как часть операции в рамках трансгендерного перехода. Правда, удаления они не подразумевают: при метоидиопластике из головки клитора, увеличенной за счёт гормональной терапии, пациенту делают пенис — в таком случае орган будет способен к самостоятельной эрекции. При фаллопластике пациенту для формирования пениса вставляют имплантат; ткани вульвы могут сшивать для формирования тестикул (опять же с помощью вживления имплантатов) — в теории это похоже на то, что называют «женским обрезанием», но проводится совсем с другими целями и результатом. Кроме того, сшивание тканей вульвы не считается обязательной частью операции — его проводят только по желанию пациента и при согласии врачей.
Единственная медицинская манипуляция с головкой клитора, технически сравнимая с мужским обрезанием, связана с клиторальным фимозом. Исследователи Школы медицины Бостонского университета отмечают, что выявили его почти у четверти пациенток, которые обращались к ним по поводу проблем в сексуальной сфере. Они описывают клиторальный фимоз как состояние, при котором капюшон клитора прилегает к головке слишком плотно или её стимуляция затруднена из-за особенностей строения — так что женщина испытывает дискомфорт. Тем не менее явление исследовано мало и стандартного протокола работы с ним нет — в некоторых случаях проводят операцию по рассечению капюшона клитора (по описанию это близко к I типу «женского обрезания»), но об удалении его части речь не идёт.
Зачем нужна клиторопластика?
Существуют и пластические операции, затрагивающие головку клитора — так называемая клиторопластика. Чаще всего речь о ней идёт в рамках так называемого вагинального омоложения — процедур, направленных на изменение формы половых органов, которые могут подразумевать в том числе и уменьшение капюшона клитора. При этом в обсуждении таких операций скрывается серьёзная «серая зона». Проводить их могут как по медицинским показаниям (например, если пациентка испытывает дискомфорт при половом акте и в обычной жизни), так и по эстетическим причинам — но необходимость и уместность такой операции во втором случае остаётся под большим вопросом. Возможны и нежелательные последствия таких операций — например, снижение чувствительности.
Размеры головки клитора у женщин могут сильно различаться, единого «стандарта» и «нормы» внешнего вида не существует. Тем не менее специалисты выделяют состояние, называемое клиторомегалией — значительное увеличение наружной части клитора, которое может быть связано с гормональным дисбалансом или быть вызвано приёмом стероидов. Увеличение размера клитора на фоне приёма гормональных препаратов у трансгендерных мужчин также считают клиторомегалией. Существуют ситуации, когда людям с таким диагнозом уменьшают внешнюю часть клитора хирургическим путём — чаще всего это происходит с интерсекс-людьми, которых ещё в младенчестве подвергают так называемым нормализующим операциям, чтобы привести их «в соответствие» с мужским или женским полом. Интерсекс-сообщество выступает против «нормализующих» операций: чаще всего их проводят ещё в младенчестве, когда ребёнок не может дать осознанного согласия на процедуру. Кроме того, если человек не испытывает дискомфорта, для процедуры нет медицинских показаний — её проводят лишь по социальным и эстетическим причинам, с которыми согласны далеко не все.
Что думают об этом вмешательстве ООН и ВОЗ?
Международные организации — ООН и ВОЗ — резко осуждают калечащие операции на половых органах и считают их серьёзным нарушением прав женщин и девочек. В 2012 году Генеральная Ассамблея ООН единогласно приняла резолюцию против калечащих операций. Фонд народонаселения ООН активно выступает не только против самой практики, но и против её медикализации, то есть ситуаций, когда практику проводят медицинские специалисты. По мнению экспертов, это нормализует недопустимую процедуру, создавая ложное ощущение безопасности. Даже если калечащую операцию проводит человек с медицинским образованием, она не становится от этого менее жестокой, а стерильные условия не гарантируют, что в будущем девочка или женщина не столкнётся с трудностями, психологической травмой или проблемами со здоровьем.
Почему калечащие операции недопустимы и у совершеннолетних?
По данным ООН, на сегодняшний день в мире проживает около двухсот миллионов женщин и девочек, прошедших через калечащие операции. Чаще всего вмешательство проводят несовершеннолетним девочкам, но бывают и иные ситуации — например, в Кении обряд традиционно проводят в день свадьбы.
Нередко встречается мнение, что калечащие операции у совершеннолетних женщин более допустимы, так как взрослая женщина сама несёт за себя ответственность. Тем не менее говорить о полностью свободном выборе в данном случае сложно: практики и обычаи глубоко укоренились на культурном уровне. Многие не готовы отказываться от традиции, даже зная обо всех рисках, так как уверены, что польза практик перевешивает опасность. Часто калечащие операции становятся своего рода обрядом инициации и частью культурного наследия, из-за чего отказаться от них женщинам непросто: семью могут порицать, а девушку, отказавшуюся от калечащих практик, могут счесть «недостойной» брака и подвергнуть остракизму.
При этом калечащие операции неразрывно связаны с гендерным неравенством — они нарушают право женщин на телесную неприкосновенность, лишают их возможности свободно распоряжаться своим телом, заниматься сексом без боли, комфортно рожать и могут приносить трудности при менструации. Поэтому даже если женщина уверена, что поступает правильно, соглашаясь на операцию, это не отменяет всех возможных последствий для здоровья и опасностей процедуры.
Что говорят о калечащих операциях законы?
По данным ООН, законы против калечащих операций действуют более чем в двадцати странах Африки (например, в Египте, Гане, ЮАР, Кении и Судане) и на других континентах — например, в Великобритании, Австралии, Колумбии, Италии и Португалии. В США закон, запрещающий калечащие операции на половых органах, был принят ещё в 1996 году. Недавно, однако, запрет признали антиконституционным, когда вопрос допустимости такого рода процедур затронули на суде по делу врача и владельца клиники, оказывавшей подобную услугу.
В России отдельного закона, направленного именно на калечащие операции на женских половых органах, нет. Тем не менее способы привлечь к ответственности тех, кто ими занимается, существуют. Виктор Лурье, юрист «Правозащиты Открытки», отмечает, что статья 14.4 КоАП предполагает ответственность за оказание услуг, не соответствующих требованиям нормативных правовых актов. Калечащие операции на женских половых органах противоречат законодательству об охране здоровья граждан — а значит, в этом случае любой человек, вне зависимости от того, подвергался он вмешательству или нет, имеет право написать в Роспотребнадзор, который и должен привлечь клинику к ответственности. Правда, статья подразумевает только административный штраф до 30 тысяч рублей.
Многие не готовы отказываться
от традиции, даже зная обо всех рисках, так как уверены, что польза перевешивает опасность
По словам Лурье, если операция привела к тяжким последствиям (например, неспособности забеременеть), действия врачей и руководства клиники следует квалифицировать по статье 118 УК РФ (её второй пункт подразумевает ответственность за причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей) или статье 293 УК РФ (халатность). «В таком случае следует писать заявление в полицию, даже если вас напрямую эти последствия не коснулись», — отмечает юрист. По словам Лурье, узнав, что медицинское учреждение оказывает такую услугу, следует обратиться в территориальный орган здравоохранения, Росздравнадзора и в прокуратуру, чтобы организовать проверку законности действий клиники.
Есть возможность и наказать родителей, подвергающих детей калечащим операциям. Виктор Лурье отмечает, что статья 156 УК РФ предусматривает уголовную ответственность для родителя или опекуна за ненадлежащее исполнение обязанностей по воспитанию несовершеннолетнего в сочетании с жестоким обращением: «Причинение ребёнку необратимых повреждений — не что иное, как жестокое обращение с ребёнком». Есть возможность привлечь родителей, жестоко обращающихся с ребёнком, и к другим видам ответственности. «Возможность взыскать в пользу ребёнка компенсацию за причинение ему морального или имущественного вреда прямо не предусмотрена семейным законодательством, но вытекает из положений ст. 151, 1064, 1099 ГК РФ», — говорит Виктор Лурье. Обратиться с таким иском в суд может орган опеки или прокуратура по результатам проверки — её могут провести на основании заявления любого человека.
Наконец, ответственность для родителей предусматривает и Семейный кодекс РФ. «В соответствии со статьёй 69 Семейного кодекса РФ, родителей могут лишить родительских прав, если они, к примеру, злоупотребляют своими родительскими правами, жестоко обращаются с детьми (это подразумевает и физическое или психическое насилие или покушение на их половую неприкосновенность), совершили умышленное преступление против жизни или здоровья своих детей», — говорит Виктор Лурье. По его словам, калечащие операции подпадают под все перечисленные основания для лишения родительских прав — а инициировать проверку может любой человек, знающий о действиях родителя ребёнка.
Изображения: Zebra Finch - stock.adobe.com