ЗдоровьеОтрывок из книги «Vagina Obscura»: О микробиоте вагины
О стратегии лечения бактериального вагиноза
«До сих пор существуют части вашего тела, о которых известно меньше, чем о дне океана или поверхности Марса», — пишет научная журналистка Рейчел Гросс в книге «Vagina Obscura», которая вышла в издательстве «Манн, Иванов и Фербер». Эту работу вдохновил личный опыт Гросс: как-то для лечения бактериальной инфекции ей прописали яд, убивающий микрофлору, потому что другого средства просто нет — и от недостатка знаний и исследований о вагинах. Сначала журналистка хотела написать лёгкую книгу, однако, погружаясь в тему, поняла, насколько распространён сексизм в науке, как из исследований и инициатив исключали женщин, небелых людей и представителей ЛГБТ+ сообщества.
В предисловии книги Рейчел Гросс подчеркнула, что язык, позволяющий говорить об интересующих её вещах, ограничен. Так, термин «женская репродуктивная система» не охватывает всего, например клитор, а яичники связаны не только с репродукцией, но и поддерживают работу многих других органов и так далее. Она также отметила, что использует слово «женщина» в разных смыслах, зачастую в историческом ракурсе, и напомнила, что не все люди с влагалищами и матками — женщины, так же как и не все люди с пенисами и яичками — мужчины. В книге она также описывает опыт трансгендерных и интерсекс-людей.
Мы публикуем отрывок, посвящённый микробиоте влагалища — это собирательное название микроорганизмов, живущих в симбиозе с человеком. Более известный термин «микрофлора», как поясняют в книге, считается устаревшим, поскольку флора не включает в себя бактерии, грибы и вирусы. В этой главе Рейчел Гросс пишет о стратегии лечения бактериального вагиноза.
***
Доктор Ахиноам Лев-Саги пребывала в растерянности. Шёл 2014 год, очередная пациентка явилась к ней в слезах разочарования. Лев-Саги, гинеколог, возглавляла клинику трудноизлечимых вагинальных проблем в медицинском центре при Университете Хадасса в Иерусалиме и чего только не встречала: болезненный половой акт, послеродовые инфекции, антитела к собственным тканям. Но этот недуг был самым распространённым и сокрушительным. «У меня есть пациентки, которые не ходят на свидания, — говорит она. — Некоторые рассказывали, что у них не было половых контактов в течение года или даже двух, поскольку они не могли смириться с мыслью о том, что от них так плохо пахнет».
Одной из них была женщина (назовем её, например, Альма); 48-летняя израильтянка всегда ощущала себя в гармонии со своим телом, особенно влагалищем, которое она сама называла «йони». («Я знаю её очень хорошо», — уверяла она.) Однако в последние три года она мучилась от неукротимой бактериальной инфекции. Она пробовала антибиотики. И пробиотики. Она изменила свою диету. Ничего не помогало. Большую часть своей жизни Альма не стеснялась своего тела, как и сексуальности. Теперь же она почувствовала, что и то и другое вышло из-под контроля. «Я казалась самой себе отвратительной, — говорит она. — Не могла быть достаточно чистой для себя. Что бы ни делала, не могла ощутить себя чистой». К моменту приёма у Лев-Саги у нее был уже третий рецидив.
Лев-Саги объяснила Альме, что у неё бактериальный вагиноз, или БВ: избыточный рост определённых бактерий, живущих во влагалище. По данным Центра по контролю за заболеваниями, им страдает почти каждая третья женщина, в США — 21 миллион. БВ обычно проявляется в виде тонких белых или сероватых выделений и «рыбного» запаха, вызванного химическими соединениями кадаверином и путресцином, эти соединения выделяют бактерии. Однако, несмотря на высокую распространённость этого заболевания, Лев-Саги не могла предложить достойных методов лечения. Разве что прописать ещё антибиотиков, но это не остановит возвращение неукротимой инфекции и может даже открыть дверь для других заболеваний.
Даже когда женщина произносила эти слова, она понимала, что медицина способна на большее. Она обратилась к коллеге из своей лаборатории, исследовательнице плаценты; коллега только что прочитала новую передовую статью о перспективах микробной трансплантации для лечения болезней. И та заставила её задуматься о стуле человека.
Звёздный час фекальных трансплантатов наступил в 2013 году. Тогда группа исследователей из Университета Джонса Хопкинса объявила о радикальном методе лечения инфекции, вызванной кишечной бактерией Clostridium difficile, которая прославилась склонностью к разрастанию и захвату кишечной микробиоты после применения антибиотиков. Она может вызвать тяжёлую форму диареи, воспаление толстой кишки и даже смерть у пациентов в возрасте или с ослабленным иммунитетом. Однако путём введения в прямую кишку пациента разбавленных фекалий здорового донора — теперь этот процесс осуществляется с помощью колоноскопии — исследователи доказали, что могут восстановить кишечную микробиоту и значительно поправить здоровье пациента. Их попытка была настолько успешной, что на полпути они перевели всех участников на метод фекальной трансплантации.
Лев-Саги поняла, что БВ, кроме прочего, создаёт бактериальный дисбаланс в организме. Микробиота влагалища сильно отличается от кишечной. В здоровом кишечнике обитает 300–500 различных видов бактерий, а во влагалище обычно преобладает всего один вид — лактобацилла. Но в корне, по мнению Лев-Саги, проблемы схожи: что, если можно изменить среду влагалища, внедряя в неё новые полезные микробы?
На рынке уже были вагинальные пробиотики с лактобактериями, которые обещали улучшить здоровье влагалища. Но они не получили научной поддержки, и в целом их принято считать бесполезными. (В США пробиотики обычно относятся к категории БАДов, которые не регулируются Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов.) Лев-Саги поставила ещё более амбициозную цель: пересадить всю микробиоту влагалища здоровой женщины своим пациенткам с постоянным БВ. Как и при трансплантации фекалий, идея заключалась в том, чтобы заселить влагалище бактериями, которые помогут женщине восстановить естественное защитное равновесие. Изменив среду влагалища, Лев-Саги надеялась вырваться из замкнутого круга инфицирования.
***
Однако вагинальная трансплантация — не совсем то же, что фекальная. Бактерия Clostridium difficile признана серьёзной, угрожающей жизни проблемой. Почти полмиллиона американцев заражаются ею ежегодно, примерно 15 000 умирают от неё. Серьёзные болезни, как писал Гиппократ, требуют серьёзных методов лечения: когда-то трансплантация фекалий была крайней мерой, а сегодня считается стандартным методом лечения упрямой бактерии, и уже изучается возможность применения этого метода для лечения язвенного колита, синдрома раздражённого кишечника и других хронических заболеваний.
У вагинальной трансплантации есть дополнительное преимущество. Играет роль не только фактор «противно», но и то, что «женские проблемы» часто недооцениваются медициной.
«БВ — это инфекция, угрожающая качеству жизни, — объясняет доктор Кэролайн Митчелл, гинеколог, которая руководит лабораторией вульвовагинита в Массачусетской больнице общего профиля и изучает взаимодействие человека с его микробами. — Но сексуальное здоровье и качество жизни женщин, кажется, мало кого беспокоит». Как и Лев-Саги, Митчелл не понаслышке знает, насколько разрушительным может быть рецидивирующий БВ для самооценки, отношений и здоровья женщин. Некоторые её пациентки тратят сотни долларов на безрецептурные пробиотики. Другие прибегают к опасным недоказательным средствам, таким как паровые ванночки.
Митчелл объясняет, что этого недостаточно, чтобы убедить такие организации, как Национальный институт здравоохранения США, финансировать эту работу. Именно поэтому, когда она приводит свои доводы в заявках на гранты, речь никогда не идёт исключительно о страданиях женщин. Речь о более широких результатах для общественного здравоохранения, таких как лечение ВИЧ, рака шейки матки и снижение риска преждевременных родов. У женщин с БВ риск последних, а также выкидышей вдвое выше обычного, а при контакте вырастает риск заражения ВИЧ и другими ЗППП. «По крайней мере, можно подать это как нечто важное, — говорит она. — Качество жизни женщин, их сексуальное здоровье, симптомы обычно недостаточно убедительны. Всего-навсего „проблемы с влагалищем“»*.
* Тем временем миллионы долларов и многочисленные клинические испытания направлены на преодоление эректильной дисфункции, от которой ещё тоже никто не умер.
Осенью 2021 года Митчелл начала испытания по вагинальной трансплантации в Массачусетской больнице общего профиля с целью выяснить, из каких элементов состоит здоровая микробиота влагалища. В мае я разговаривала с одной не теряющей надежд участницей, 24-летней Викторией Филд, которая подала заявку на участие в испытании. Филд рассказала, что отключила функцию определения местонахождения на телефоне, прежде чем выехать из своего дома в Итаке в сторону Бостона, поскольку не хотела, чтобы кто-то узнал, что она участвует в клинических испытаниях, связанных с проблемами влагалища. «Это очень личное, — объясняет она. — Настолько личное и постыдное, что мне не хочется делиться этим. Однако, замалчивая это, я также потакаю нежеланию людей говорить об этом». В конце концов она решилась поделиться со мной своим опытом, чтобы помочь дестигматизировать эту тему.
Лев-Саги тоже столкнулась с этими предубеждениями. Когда она впервые предложила это испытание, коллеги-мужчины назвали его бессмысленной тратой времени. «От рыбного запаха ещё никто не умирал», — говорили они. Но реакция, которую она получила от таких пациенток, как Альма, подтвердила, что в этом есть острая необходимость: достаточно острая, чтобы пересилить первоначальное отторжение. Стоило ей опубликовать исследование на сайте clinicaltrials.gov, как её завалили обращениями женщины из Европы и США. Оно стало вторым по популярности на сайте после исследования, посвящённого боковому амиотрофическому склерозу (БАС), смертельному заболеванию двигательных нейронов. «Представьте себе, что люди готовы приехать в Израиль, чтобы принять в исследовании участие, — говорит она. — Это показывает, насколько тяжёлым бременем может быть БВ».
В 2015 году она начала экспериментальное исследование, в котором Альма стала одной из пяти участниц. Сначала испытуемые прошли курс лечения вагинальными антибиотиками. Через неделю им сделали пересадку: спринцовку, наполненную влагалищной жидкостью здоровой женщины, несколько минут держали во влагалище. В первую неделю Альме сделали две пересадки, а когда через несколько месяцев у неё снова появились симптомы, провели ещё одну. Когда Лев-Саги рассмотрела под микроскопом мазок из её влагалища, стало ясно, что микробиота пациентки преобразилась. «Благодаря интимному подарку от незнакомого человека я снова вернулась к жизни, снова обрела свободу, — говорит Альма. — Больше никакого чувства вины, грязи, стыда». Я разговаривала с ней через два года после эксперимента, и возврата симптомов она не отмечала.
Сегодня Лев-Саги иначе смотрит на трансплантацию вагинальной микробиоты. Исследования доказывают: длительные связи с одним партнёром у женщин в итоге приводят к тому, что их бактериальные среды становятся удивительно похожими друг на друга. Учёная считает, что, возможно, вагинальная трансплантация скорее напоминает появление нового партнёра. При условии, что он прошёл все возможные обследования и тесты и обещает изменить микробиоту вашего влагалища в лучшую сторону. Лев-Саги признаёт, что необходимы дальнейшие исследования: «Мы должны будем доказать при помощи рандомизированного контролируемого испытания, что это работает, но я в этом была убеждена».
Вагинальные трансплантации стали логичным решением с доказательной базой — настолько логичным, что порой и Лев-Саги, и Митчелл удивлялись, почему никто не применял их раньше. Почему потребовалось так много времени, чтобы донести до женщин мысль о том, что БВ — это не постыдная болезнь, а просто изменение микробиоты влагалища, которое поддаётся лечению, как и в кишечнике? Вообще-то историю изучения вагинальных инфекций сложно назвать приятной. В прошлом врачи действительно пытались провести такой эксперимент по пересадке, но в обратном порядке: здоровых женщин заражали БВ, просто чтобы доказать, что это возможно.
